姓名

学号

籍贯

本人电话

请假时间段

家长电话

请假理由

安全承诺

请假期间本人承诺：1.自觉遵守国家的法律法规，遵守学校相关规定；2.增强安全防范意识，确保保自身安全和财物安全；3.请假期间在校外发生的一切纠纷、事故、人身财产安全、法律责任等，均由学生本人及其家庭负全部责任，与学校无关。

学生签字： 年 月 日

班主任意见

手写（经与家长取得联系，告知请假安全事宜，请假期间一切安全由学生负责，与学校无关！）

班主任签名：

年 月 日

辅导员意见

手写（经确认，情况属实。）

辅导员签名：

年 月 日

院部意见

领导签名：

（盖章） 年 月 日

姓名

学号

籍贯

本人电话

请假时间段

家长电话

请假理由

安全承诺

请假期间本人承诺：1.自觉遵守国家的法律法规，遵守学校相关规定；2.增强安全防范意识，确保保自身安全和财物安全；3.请假期间在校外发生的一切纠纷、事故、人身财产安全、法律责任等，均由学生本人及其家庭负全部责任，与学校无关。

学生签字： 年 月 日

班主任意见

手写（经与家长取得联系，告知请假安全事宜，请假期间一切安全由学生负责，与学校无关！）

班主任签名：

年 月 日

辅导员意见

手写（经确认，情况属实。）

辅导员签名：

年 月 日

院部意见

领导签名：

（盖章） 年 月 日