湖南人文科技学院学生假期留校住宿申请表
系别班级: 栋: 宿舍: 联系电话:
姓名
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| 性 别
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| 政治面貌
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籍贯
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| 家庭住址及联系电话
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申请理由
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| 住宿时(区)间
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申
请
人
承
诺
| 留住期间本人保证:
1、严格遵守国家法律和学校各项规章制度,自觉服从管理;
2、维护校园秩序,爱护公物、保护环境和宿舍卫生,损坏财物必须赔偿。
3、不违章用电,不使大功率用电器,不煮饭,不赌博,不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊,不留宿异性;不使用或藏留易燃易爆物品;
4、集中住宿、统一管理;
5、中途离校严格按规定向管理工作人员办理销假手续;
6、自觉缴纳水电费;
7、留校住宿期间,本人一切行为后果均由本人承担。
学生签字: 日期: 年 月 日
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学生家长意见
| 签字: 年 月 日
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辅导员意见
| 签字: 年 月 日
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系部意见
| 签字: 年 月 日
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学工处意见
| 盖章
签字: 年 月 日
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说明:1、本表由学生本人填写,各系审批后统一报学工处宿管科;
2、已获准留校住宿的学生中途离校必须向系部辅导员报告;
3、学生假期中途返校须事先向辅导员报告,需留校住宿者另行申请。
1、学生留校住宿申请表(学生用)
200772172451791.doc
2、各系用学生留校住宿统计表(系部用):
200772172633532.doc