姓名

性 别

政治面貌

籍贯

家庭住址及联系电话

申请理由

住宿时（区）间

申

请

人

承

诺

留住期间本人保证：

1、严格遵守国家法律和学校各项规章制度，自觉服从管理；

2、维护校园秩序，爱护公物、保护环境和宿舍卫生，损坏财物必须赔偿。

3、不违章用电，不使大功率用电器，不煮饭，不赌博，不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊，不留宿异性；不使用或藏留易燃易爆物品；

4、集中住宿、统一管理；

5、中途离校严格按规定向管理工作人员办理销假手续；

6、自觉缴纳水电费；

7、留校住宿期间，本人一切行为后果均由本人承担。

学生签字： 日期： 年 月 日

学生家长意见

签字： 年 月 日

辅导员意见

签字： 年 月 日

系部意见

签字： 年 月 日

学工处意见

盖章

签字： 年 月 日